参保个人每个自然年度初始总分为6分,年度结束自然清零
发布时间:2017-12-12 18:47:56 文章来源:新消息报
12月11日,记者从宁夏人社厅获悉,我区公布《宁夏基本医疗保险参保个人诚信管理暂行办法(征求意见稿)》,拟对医保参保个人诚信管理实行计分...

12月11日,记者从宁夏人社厅获悉,我区公布《宁夏基本医疗保险参保个人诚信管理暂行办法(征求意见稿)》,拟对医保参保个人诚信管理实行计分制。参保个人每个自然年度初始总分为6分,年度结束自然清零,下年度重新计分。

在征求意见稿中,下列行为为医保失信行为:通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等手段,违规办理社会保险参保登记的;冒用他人社会保障卡或其他医保凭证就医的,或将本人社会保障卡或其他医保凭证违规提供给他人或者协议医药机构使用的;伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据申报医保报销或使用上述资料申报医保报销的;通过虚构病情、提供虚假材料违规取得门诊大病等医保待遇资格的;通过隐瞒事实、提供虚假材料将法律规定医保基金不予支付的医疗费用申报医保报销的;通过违规频繁就医、超量开药等手段,套取医保药品变卖或存在其他获取不正当利益行为的;恶意拖欠医疗机构个人自付医疗费的;以恐吓、利诱或其他手段,要求医师违规开药、办理住院手续或出具虚假就医证明材料,或其他严重干扰医师正常诊疗工作的行为等。

社保经办机构拟根据医保参保个人年度累计扣分情况,对性质、情节严重,造成医保基金损失的失信行为,年度累计扣分达到或超过4分的,或未达到4分但一个自然年度内被扣除两次以上分值的,或经书面劝诫仍拒不改正的,从失信行为认定之日起,拟将其列入失信名单进行管理。

据介绍,在医保信息系统中拟对失信人员进行标识,对其就诊信息合规性、合理性进行详查,将失信人员个人基本信息和失信事由通过信息系统传送给协议医药机构进行提示。对造成医保基金损失且未退回的失信人员,拟从失信行为认定之日起,医疗费用结算方式由社会保障卡刷卡结算改为个人全额垫付结算,其发生的门诊统筹、门诊大病、住院等医疗费由个人全额垫付。此外,根据自治区社会信用体系建设统一部署,拟将失信人员信息推送到自治区信用信息共享平台,将失信人员纳入多部门联合惩戒体系。(记者 裴艳)

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